Chirurgie des endocardites
Les endocardites peuvent intéresser les valves cardiaques natives, les prothèses valvulaires ou encore le matériel endocavitaire comme les sondes de pace maker. Il est important de rappeler que leur prise en charge doit être multidisciplinaire impliquant non seulement cardiologues et chirurgiens cardiaques mais aussi selon les cas infectiologues, réanimateurs, spécialistes en neuro-imagerie…
Le chirurgien est le plus souvent confronté aux localisations cardiaques gauches, mitrale et/ou aortique des endocardites. Bien entendu, le traitement de base de l’endocardite est une antibiothérapie adaptée. En l’absence de complication à la phase aiguë, la chirurgie sera programmée selon les recommandations habituelles si l’endocardite a été responsable d’un délabrement valvulaire source d’une régurgitation significative. L’indication peut être posée à la phase aigüe du fait de complications infectieuses, hémodynamiques ou thromboemboliques.
Indications de chirurgie à la phase aigüe d’une endocardite sur valve native ou prothèse valvulaire
| classe | Niveau | ||
| hémodynamique | Choc cardiogénique ou insuffisance cardiaque liés à l’atteinte valvulaire | I | B |
| Infectieuses | Evolution des lésions cardiaques malgré un traitement antibiotique adapté | I | B |
| Endocardites fungiques ou à germes multi-résistants | I | C | |
| Persistance d’une septicémie malgré un traitement antibiotique adapté | Iia | B | |
| Endocardites à staphylocoque doré ou bacilles gram négatif | IIa | C | |
| Thromboemboliques (TE) | Végétation > 10 mm après au moins 1 épisode TE sous ATB adaptée | I | B |
| Végétation >10 mm associée à des lésions valvulaires sévères | IIa | B | |
| Végétation >30mm | IIa | B | |
| Végétation >15 mm | IIb | C |
Il est impératif, avant la chirurgie de réaliser une imagerie cérébrale à la recherche d’un accident vasculaire de type hémorragique qui constitue une contre-indication formelle à une chirurgie immédiate. Le reste du bilan sera le plus exhaustif possible en fonction de l’urgence.
La chirurgie consiste en une résection large des tissus infectés associée à une réparation ou à un remplacement valvulaire (le choix entre prothèse valvulaire mécanique ou biologique n’a pas d’impact sur le risque de récidive). L’utilisation d’une homogreffe aortique peut être indiquée dans les situations de délabrement les plus sévères.
En ce qui concerne les endocardites du cœur droit, la chirurgie est indiquée en cas d’infection persistante malgré un traitement antibiotique adapté, de l’existence d’une large végétation associée à des embols pulmonaires récidivants ou de signes d’insuffisance cardiaque droite associés à une régurgitation tricuspide sévère.
Pour ce qui est des endocardites sur sondes endocavitaires, leur diagnostic est difficile mais doit toujours être évoqué devant une fièvre persistante. Le traitement recommandé comporte le plus souvent l’ablation du matériel et son remplacement si nécessaire par des sondes épicardiques