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Pontages coronaires

Le but du pontage coronaire est d’apporter du sang et donc de l’oxygène en aval d’une sténose considérée comme significative c’est-à-dire représentant plus de 70% de rétrécissement de la lumière du vaisseau (50% pour le tronc commun). Pour ce faire, le greffon est anastomosé sur l’artère à revasculariser en distalité,en aval de cette sténose. 

Les greffons les plus souvent utilisés sont les artères mammaires internes, les veines saphènes, les artères radiales et l’artère gastroépiploïque. Il existe un consensus en ce qui concerne l’utilisation de l’artère mammaire interne gauche pour revasculariser l’artère interventriculaire antérieure. Il est tout à fait possible d’effectuer des revascularisations complètes en utilisant uniquement les 2 artères mammaires. Même si la supériorité de ces pontages « tout-artériel » n’est pas complètement admise et augmente éventuellement le risque infectieux, cette technique offre la meilleure perméabilité des greffons mammaires à long terme et limite le risque de complications cicatricielles liées au prélèvement veineux saphène.

Les indications de revascularisation myocardiques reconnues par les recommandations  internationales sont les suivantes (ESC/EACTS 2014) :

Le bilan préopératoire comporte avant tout une coronarographie mais aussi  une échocardiographie afin d’analyser la fonction ventriculaire et  éliminer une valvulopathie. Le döppler des TSA (troncs supra-aortiques) n’est recommandé qu’en cas d’antécédent neurologique où s’il existe un souffle auscultatoire mais il permet aussi de s’assurer de la bonne perméabilité des artères sous-clavières. Bien entendu, en cas de dysfonction ventriculaire importante, un test de viabilité myocardique sera nécessaire. Les EFR sont utiles s’il existe une pathologie respiratoire sous-jacente, notamment post-tabagique pour laquelle des séances de kinésithérapie préalables peuvent faciliter les suites opératoires.

Le choix entre revascularisation per-cutanée et chirurgie tient d’une part à la faisabilité de l’une ou de l’autre technique ainsi qu’à l’état clinique du patient mais aussi à la sévérité des lésions coronaires comme le montre le résumé des recommandations  qui suit. Les différentes études randomisées montrent clairement  un risque similaire entre les 2 procédures. Par contre, chez les patients bi ou tri tronculaires  avec une lésion proximale de l’IVA, il est clairement établi, notamment s’il s’agit de patients diabétiques, que les pontages apportent une supériorité en terme de survie. Il est par ailleurs important de rappeler que les dossiers doivent être discutés en réunion multidisciplinaire.