Prothèses valvulaires cardiaques
Il existe deux types de prothèses valvulaires cardiaques, les unes mécaniques et les autres biologiques.
Les prothèses mécaniques ont l’avantage de leur durabilité, qui théoriquement dépasse l’espérance de vie des patients, mais l’inconvénient de nécessiter une anticoagulation à vie en raison de leur thrombogénicité, et dans une moindre mesure d’être audible(le bruit occasionné est très variable et imprédictible). Les prothèses à double ailettes ont progressivement remplacé les autres modèles (prothèses à bille ou à disque) en raison de meilleurs performances hémodynamiques et d’un moindre encombrement. Ces prothèses sont constituées par un anneau, des ailettes plates en carbone pyrolytique et par une collerette de suture en polyester double velours.
Le seuil d’anticoagulation varie selon la position anatomique (aortique, mitrale ou tricuspide) et les conditions hémodynamiques et cliniques. Il résulte d’un compromis entre le risque thrombotique et le risque hémorragique et doit faire l’objet d’une surveillance spécifique avec un contrôle strict de l’INR. Le récent remboursement en France d’un dispositif d’autocontrôle de l’INR (CoaguChek® de la société Roche Diagnostics) devrait en simplifier les modalités pratiques.
Les prothèses biologiques ont l’avantage de ne pas requérir d’anticoagulation (pour un patient en rythme sinusal), mais l’inconvénient d’une durabilité limitée (calcification et déchirure des feuillets valvulaires à long terme). Depuis le début des années soixantes et les premières prothèses préparées à partir de sigmoïdes aortiques porcines, de nombreuses modifications ont été apportées pour améliorer la durabilité et les performances hémodynamiques des bioprothèses. Les bioprothèses les plus couramment utilisées actuellement sont fabriquées à partir de péricarde bovin (meilleures performances hémodynamiques) et/ou de sigmoïdes aortiques, conditionnées dans le glutaraldéhyde (qui nécessite un rinçage avant l’implantation) et bénéficient d’un traitement anticalcique. Plus récemment, des bioprothèses à implantation percutanée ont été développées (TAVI) en utilisant un stent comme armature.
Pour choisir une prothèse valvulaire, il convient d’informer loyalement le patient à qui revient le choix définitif. Les répercussions sur sa qualité et son mode de vie sont à prendre en considération et il est nécessaire de l’aider dans sa réflexion à la lumière des données actuelles de nos connaissances : les prothèses mécaniques sont recommandées pour les patients de moins de 50 ans, les bioprothèses au-delà de 70 ans et l’une ou l’autre entre 50 et 70 ans. Il convient également de prendre en considération ses comorbidités et facteurs de risques, sa situation socio-économique et culturelle, ses capacités d’observance, et son espérance de vie. Enfin, l’apparition des procédures dites « valve-in-valve » (bioprothèse TAVI implantée dans une bioprothèse initiale dégénérée) pourrait modifier ces recommandations, mais le recul n’est pas encore suffisant.