Régurgitations aortique et mitrale
Les pathologies valvulaires gauches à type de régurgitation ont en commun le risque de rester longtemps asymptomatique et de se révéler par des signes de dysfonction ventriculaire gauche. Chez le patient symptomatique, l’indication chirurgicale est le plus souvent claire. Chez les patients asymptomatiques, comme le montre le tableau ci-dessous, l’indication sera posée en cas de régurgitation sévère en fonction du retentissement ventriculaire gauche.
Indication de chirurgie dans la régurgitation valvulaire aortique sévère chez le patient asymptomatique :
| Classe | Niveau | |
| FEVG ≤ 50% | I | B |
| Nécessité d’une chirurgie associée | I | C |
| DTDVG > 70 mm (ou > 25mm/m²) ou DTSVG > 50 mm | IIa | C |
En cas de régurgitation liée à une dilatation de l’aorte ascendante, cette dernière pourra être éventuellement remplacée en conservant la valve native (cf chirurgie de l’aorte)
Indication de la chirurgie dans la régurgitation mitrale sévère primitive chez le patient asymptomatique :
| Classe | Niveau | |
| FEVG ≤ 60% et/ou DTSVG ≥ 45 mm | IIa | C |
| Episode de fibrillation auriculaire ou pression artériel pulmonaire systolique > 50 mmHg | IIa | C |
| DTSVG ≥ 40 mm si probabilité de réparation élevée et risque opératoire faible | IIa | C |
En cas d’insuffisance mitrale secondaire à une pathologie ischémique, l’indication opératoire peut être retenue lorsqu’il existe une indication de revascularisation et si la FEVG est supérieure à 30% ou si la FEVG est inférieure à 30% mais associée à une viabilité. Pour ce type de mécanisme, la littérature récente est plutôt en faveur d’un remplacement que d’une réparation.
La chirurgie de l’insuffisance valvulaire aortique consiste le plus souvent en un remplacement valvulaire. Dans certains cas bien sélectionnés, la valve aortique peut éventuellement être réparée. Inversement, les insuffisances valvulaires mitrales sont le plus souvent réparables et la réparation doit être privilégiée, même chez le sujet âgé, sauf dans les cas d’insuffisances mitrales ischémiques.
La voie d’abord est de plus en plus souvent mini-invasive, soit par une ministernotomie soit par une mini-thoracotomie, éventuellement vidéo-assistée pour la valve mitrale. La chirurgie est bien entendu réalisée sous circulation-extracorporelle. En cas de fibrillation auriculaire, la chirurgie comportera simultanément une exclusion des veines pulmonaires et une fermeture de l’auricule gauche.
De nombreuses régurgitations valvulaires aortiques ou mitrales peuvent évoluer à bas bruit, de façon asymptomatique, tant et si bien qu’au moment où le diagnostic et l’indication opératoire sont posés le patient peut présenter une altération franche de la fonction ventriculaire gauche. Ces dysfonctions régressent au moins en partie après la réparation valvulaire mais souvent de façon retardée et augmente le risque de bas débit en post-opératoire immédiat. Dans ces situations, il est important de tester la capacité du ventricule gauche à récupérer une meilleure fonction par exemple en recherchant une réserve contractile à l’échographie dobutamine. Par ailleurs, en cas de dysfonction préalable sévère avec une FEVG inférieure à 35%, il est parfois nécessaire en post opératoire d’avoir recours à une assistance de courte durée de type ECMO ou autres.