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Traitement du Rétrécissement valvulaire Aortique Calcifié (RAC)

Le RAC est la pathologie valvulaire la plus fréquente de l’adulte dans les pays développés. Le plus souvent d’origine dégénérative, sa fréquence augment avec l’âge et est favorisée par l’existence d’une bicuspidie. La sévérité du RA est appréciée sur la symptomatologie et sur l’analyse échocardiographique dont les critères principaux sont : la Vmax≥4m/s et le gradient moyen ≥40 mmHg. Ces critères peuvent être revus à la baisse en cas de dysfonction ventriculaire gauche. L’association de symptômes à un RAC serré est une indication formelle à un remplacement quelle qu’en soit la modalité. Chez un patient asymptomatique, l’indication est portée sur des critères échographiques plus élevés (Vmax > 5,5m/s, PAPs > 60mmHg au repos), l’existence de calcifications sévères, un BNP élevé, une dysfonction ventriculaire gauche ou un test d’effort anormal.

Toutes les études montrent un bénéfice à traiter un RAC serré symptomatique. Il existe actuellement 2 modalités de traitement du RAC : la chirurgie conventionnelle sous circulation extra-corporelle (CEC) et le traitement par implantation percutanée sans CEC ou TAVI (Trans Aortic Valve Implantation).

Le bilan préopératoire comporte pour les deux procédures un bilan dentaire, un bilan ORL et un döppler des troncs supra-aortiques. Une évaluation coronaire, le plus souvent par coronarographie , est systématique avant chirurgie et dépend de la situation pour le TAVI. Pour ce dernier, la faisabilité est évaluée par un angioscanner qui analysera essentiellement le diamètre et la qualité des axes artériels périphériques (axes ilio-fémoraux, sous claviers et carotides primitives), les diamètres et la circonférence de l’anneau aortique et sa distance par rapport aux ostias coronaires. 

La chirurgie conventionnelle consiste à réséquer la valve malade,dégénérée et les calcifications annulaires et à la remplacer par une prothèse mécanique ou biologique. Elle est réalisée sous circulation extracorporelle, de plus en plus souvent par des mini-incisions sternales  ou intercostale (figure 1 rétrécissement valvulaire aortique). Pour des patients jeunes, on pourra proposer une intervention de Ross qui consiste à transposer la valve pulmonaire en position aortique et à remplacer la valve pulmonaire par une homogreffe. Le TAVI consiste à implanter une prothèse biologique à l’intérieur de la valve native malade en passant par voie artérielle périphérique, le plus souvent fémorale. Toutes les études randomisées montrent une mortalité identique entre les deux techniques. L’avantage majeur du TAVI est de faciliter la rapidité de récupération post-opératoire. Par contre, la méthode percutanée est associée à deux inconvénients importants et plus fréquents qu’après chirurgie conventionnelle. Premièrement, le taux d’implantation de pacemaker après TAVI est environ 3 fois plus élevé qu’après la chirurgie avec comme corollaire une fréquence des ré-hospitalisations plus élevée. Deuxièmement, la persistance des calcifications associée au TAVI  est  à l’origine de 25 % de fuites para-prothétiques dont 5% sont importantes à sévères. Il est reconnu que la persistance d’une fuite para-prothétique importante est associée à une surmortalité à moyen terme. Il est important de noter que toutes les recommandations conseillent que l’indication du TAVI doit être discutée au sein d’une réunion médico-chirurgicale (Heart Team). Le tableau suivant résume les recommandations actuelles  concernant les deux modalités thérapeutiques chez un patient présentant un RAC symptomatique.

Indications de la chirurgie et du TAVI selon les recommandations internationales :

Dans les cas les plus courants, la chirurgie conventionnelle de RVA est associée à un risque de mortalité  de 0,5 à 2%.