Transplantation cardiaque et assistance circulatoire
Si les décès coronaires ont diminué de moitié en trente ans, l’incidence de l’insuffisance cardiaque a triplé, associée à un allongement de l’espérance de vie. Le nombre de patients insuffisants cardiaques est donc en pleine augmentation et l’arsenal thérapeutique s’est élargi du traitement médicamenteux, à la transplantation cardiaque,àl’assistance circulatoire ou à la resynchronisation cardiaque.
Depuis la première transplantation cardiaque en France (7ème mondiale) réalisée en 1968 par le Professeur Christian Cabrol à l’hôpital de La Pitié-Salpêtrière, plus de 13 000 transplantations cardiaques ont été réalisées en France. Les indications de la transplantation cardiaque sont représentées par les myocardiopathies qu’elles soient primitives (cardiomyopathie dilatée idiopathique), ou secondaires (cardiopathies ischémiques, valvulaires, toxiques). En France, la survie post transplantation à 2 ans est de 70% dans la cohorte la plus récente (Agence de la biomédecine), avec une espérance de vie de 15 à 20 ans. Cependant, malgré une sensible augmentation du don d’organes et du nombre de transplantations réalisées chaque année, celui-ci reste inférieur au nombre de nouveaux inscrits en liste d’attente. Actuellement, nous faisons donc face à une pénurie relative de greffon, avec un greffon cardiaque prélevé pour deux receveurs en liste.
Dans ce contexte de pénurie de greffons, l’assistance circulatoire offre une alternative intéressante à la transplantation en évitant la dégradation et la mortalité des patients en liste d’attente. Il faut distinguer deux types d’assistance : des assistances monoventriculaires gauches (Left Ventricle Assist Device – LVAD), implantées à l’apex du ventricule gauche avec une réinjection du sang dans l’aorte (pompes électriques implantées dans le thorax et alimentées par des batteries externes grâce à un câble électrique percutané), et des assistances biventriculaires/Cœur artificiel total, implantées en remplacement du cœur (Syncardia/Cardiowest implanté chez des milliers de patients depuis de nombreuses années, ou plus récemment le Carmat).
Les LVAD représentent plus de 90% des assistances implantées aujourd’hui, avec plus de 80% de survie à 2 ans dans les études les plus récentes (Momentum 3). Ces dispositifs d’assistance sont actuellement implantés en attente de transplantation (Bridge to transplantation) ou de récupération du cœur (Bridge to recovery) mais aussi, à la place d’une transplantation cardiaque (Destination Therapy) chez un patient contre indiqué à la transplantation, en raison de son âge ou de comorbidités. Leur utilisation est associée à un risque de complications thrombo-emboliques, hémorragiques et infectieuses. Cette thérapeutique reste pour l’instant sous utilisée en France par rapport aux autres pays européens.